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Cronologia e indicaciones en la cirugía de las lesiones del plexo braquial.
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Dr.Antonio Garcia López.Cirujano ortopédico y trau
CRONOLOGÍA E INDICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL.
Dr. Antonio García López.
Cirujano Ortopédico y traumatólogo
INTRODUCCIÓN.
En las formas más leves de lesión nerviosa, grados I, II de Sunderland (Tabla 1) la recuperación espontánea es completa y la cirugía puede no ofrecer ningún beneficio. En los grados II la recuperación es más lenta que en el grado I. En las lesiones grado III la recuperación espontánea es incompleta pero los resultados pueden ser funcionales sin cirugía. Sin embargo todas estas lesiones recuperables se pueden convertir en irrecuperables si no se elimina la causa como en situaciones constrictivas o compresivas debido a la fibrosis, hematomas, lesiones esqueléticas, callo óseo, etc. Si concurren estas circunstancias la eliminación del factor compresivo con la realización de una neurolisis pueden mejorar los resultados. En las lesiones más graves, grado IV y V de Sunderland y avulsiones radiculares no son capaces de regenerar de forma espontánea y por lo tanto su exploración con reparación o transferencias nerviosas va a mejorar la recuperación (Figura 1). Es por tanto prioritario, en las lesiones del plexo braquial, conocer el tipo de lesión anatomopatológica y la causa de la misma para establecer la indicación quirúrgica. Este diagnóstico patológico no solo incluye la severidad de la lesión neurológica (grado de Seddom o Sunderland) sino también la extensión de las lesiones (número de raíces y nervios afectados) y la localización (preganglionares, o postganglionares).
En las lesiones abiertas la exploración quirúrgica primaria nos permite identificar por observación directa los nervios seccionados o lesionados y por tanto establecer un diagnóstico anatomopatológico. Sin embargo, en nuestro medio, la mayoría de las lesiones son cerradas y por lo tanto el diagnóstico es más difícil. El examen clínico del paciente tanto de la función motora como sensitiva junto con las pruebas complementarias, analizadas en el capítulo primero, nos orientan de forma aproximada sobre el tipo de lesión. En ocasiones es necesario esperar la evolución clínica que nos puede ayudar a reconocer las lesiones menos severas cuya recuperación progresiva es la norma. En las lesiones cerradas el diagnóstico exacto del tipo del lesión es, por tanto complejo, y a menudo se establece definitivamente una vez que se realiza la exploración quirúrgica con observación directa de los nervios y pruebas complementarias intraoperatorias.22, 37, 55,72
Una vez que establecemos el diagnóstico de presunción anatomopatológico e indicamos la cirugía porque las lesiones son irrecuperables tenemos que saber cual es el momento idóneo para realizarla. Entre las ventajas de la reparación temprana se puede evidenciar la ganancia del tiempo de recuperación ya que cuanto más precoz sea la reparación antes se iniciará la regeneración nerviosa. Por otra parte los resultados de las series publicadas han demostrado ser mejores si la cirugía se realiza en los 6 primeros meses después de la lesión.2,4,61,79 La experiencia nos demuestra que con la cirugía precoz, la disección es mucho más rápida y más fácil de realizar, permite evaluar las lesiones antes de que la fibrosis se extienda, y antes de que se retraigan los muñones, y por lo tanto los injertos necesarios son mas cortos. Las lesiones que más se benefician de una reparación inmediata son las secciones parciales de un único nervio porque se pueden determinar claramente cuales son los fascículos lesionados y hacer una reparación selectiva. Si se dejan evolucionar, la fibrosis se extiende y engloba los fascículos intactos siendo su identificación mucho más difícil. Por otro lado de la cirugía tardía permite dar tiempo para la recuperación de las lesiones menos graves. De esta manera si se observa una mejoría progresiva se debe establecer un nuevo periodo de observación y si no existe recuperación se debe realizar una exploración y le reparación de las lesiones irrecuperables. Es por lo tanto decisivo el delimitar los casos que se pueden beneficiar de un periodo de observación y que este periodo guarde equilibrio no originando una demora que empeore los resultados. También es fundamental hacer un registro exhaustivo de la exploración tanto al inicio como durante la evolución. Se ha establecido inicialmente un periodo de observación de tres meses para los casos en que exista posibilidades de recuperación espontánea. Sin embargo en los casos que se sospeche lesiones irrecuperables deben ser intervenidos tan pronto como la situación del paciente lo permita.
Existen algunas circunstancias en estos pacientes que retrasan la cirugía y por lo tanto empeoran los resultados. En primer lugar es una patología que se suele acompañar de graves lesiones asociadas tanto relacionadas con el plexo (vasculares, óseas, medulares) como traumatismos craneoencefálicos, viscerales (abdominales o torácica) u otras lesiones esqueléticas. El tratamiento inicial de las lesiones más graves que comprometen la vida, y posteriormente el tratamiento de otras lesiones esqueléticas de más accesible manejo en cualquier centro, deja en segundo plano la afectación del plexo braquial que a menudo permanecen olvidadas hasta que el paciente se recupera de las otras lesiones. Por otra parte la estructura del plexo braquial es muy compleja, requiere un abordaje quirúrgico muy amplio y de gran dificultad técnica y precisa de conocimiento de técnicas microquirúrgicas, experiencia en cirugía nerviosa y la disposición de equipos experimentados en el diagnóstico intraoperatorio electrofisiológico con estudios de potenciales evocados para comprobar la conexión de los muñones radiculares a la médula y estudios de conducción nerviosa para conocer si existen fibras funcionantes atravesando un neuroma.22,37,55,60,77,80 A veces es necesario recurrir a estudios anatomopatológicos intraoperatorios para localizar los axones motores de los sensitivos50 y para reconocer la calidad del tejido nervioso en el lugar de la reparación y, por lo tanto, determinar el nivel apropiado del injerto44 e incluso al examen endoscópico para una valoración macroscópica de las raíces dentro del canal medular.59 Todo esto origina que muchas lesiones irrecuperables sin cirugía evolucionen sin darles la oportunidad de la reconstrucción microquirúrgica o bien este procedimiento quirúrgico quede incompleto. Esto elimina la única oportunidad que tiene el afectado de conseguir una mejoría y perpetúa la creencia de muchos médicos que las lesiones del plexo braquial van mal haga lo que se haga.
Debido a que las lesiones anatomopatológicas son muy variadas y su tratamiento también depende de la causa de la lesión, edad del paciente, lesiones asociadas y del momento en que nos enfrentemos con esta patología, las indicaciones deben estar muy claras y localizadas en el tiempo. El conocimiento de la cronología en las indicaciones quirúrgicas de estas lesiones permite abordar esta patología de la forma más precoz posible no demorando más allá de lo necesario la recuperación y mejorando los resultados. El propósito de este capítulo es actualizar las indicaciones de cómo afrontar estas lesiones, si precisan de una reparación quirúrgica y cuando es el momento ideal de intervenir basándonos en nuestra experiencia y la revisión de la literatura (Tabla 2).
INDICACIONES DE CIRUGÍA INMEDIATA.
LESIONES PENETRANTES.
Existen circunstancias donde las lesiones traumáticas del plexo precisan de una intervención de extrema urgencia. Se trata de las lesiones penetrantes por arma blanca o arma de fuego con lesión vascular (arteria carótida, yugular, vasos subclavios o axilares), lesiones esofágicas, traquéales o de la cúpula torácica. Estas lesiones precisan de una intervención urgente de estas estructuras que comprometen la vida del paciente. Las secciones nerviosas por este mecanismo son postganglionares. Si son por herida incisa o punzante (cuchillo) o incisocontusa (machete) la reparación nerviosa epineural termino-terminal puede ser posible cuando se interviene de forma urgente. Sin embargo no es aconsejable realizarla en el plexo supraclavicular porque existe una incidencia muy elevada de dehiscencia de sutura nerviosa en los primeros días del postoperatorio con los movimientos de lateralización de la cabeza y por la existencia de necrosis o fibrosis intraneural en los extremos que precisa de una adecuada resección de los tejidos dañados.9,18,35 En todas las lesiones supraclaviculares se deben utilizar injertos, la longitud de los mismos se calcula midiendo el defecto creado con la colocación de la cabeza y el hombro en distracción. Se puede considerar la reparación termino-terminal directa en las lesiones infraclaviculares, si no existe defecto y si no queda ninguna tensión de la sutura inmovilizando el brazo pegado al cuerpo durante 6 semanas. Si no se dispone de experiencia en este tipo de reparaciones o la situación del paciente no lo permite se puede diferir la reparación nerviosa pero, preferentemente, no más de 2 o 3 días para evitar la formación de tejido cicatricial y la retracción de los extremos nerviosos. Si se marcan los cabos nerviosos debe ser con los tejidos adyacentes evitando todo tipo de traumatismo del tejido nervioso que nos obligue a la utilización de injertos más largos.
En las lesiones por arma de fuego con parálisis nerviosa se deben de intervenir de urgencias si existe una lesión asociada que comprometa la vida del paciente (esofágica, traqueal, vascular) y aprovechar para evaluar y reparar si la situación clínica lo permite y existe un equipo quirúrgico con experiencia disponible. Las lesiones nerviosas por arma de fuego dependen de la masa y sobre todo de la velocidad del proyectil. Las heridas por proyectil de alta velocidad originan lesiones en todas los nervios cercanos al trayecto de la bala debido a la onda de choque periférica que deforma las estructuras periféricas y originan un amplio abanico de lesiones nerviosas muchas de ellas de buen pronóstico. En ocasiones es necesario realizar una estabilización ósea urgente de clavícula, humero proximal o escápula, sin embargo la lesión nerviosa en los proyectiles de alta velocidad es aconsejable dejarla evolucionar y esperar la recuperación durante un periodo de tres meses. Por el contrario, los proyectiles de baja velocidad solo originan lesión en los nervios sobre los que impactan directamente y por lo tanto se puede plantear una cirugía precoz para reparar estos nervios divididos.
LESIONES CERRADAS.
Las lesiones del plexo braquial por tracción del adulto con frecuencia se acompañan de lesiones vasculares en el segmento subclavio-axilar. Estas se asocian en un 15% de las lesiones supraclaviculares siendo más frecuentes en los plexos infraclaviculares (entre el 25-30%).9,11 La lesión vascular puede originar situaciones urgentes en las que es preciso intervenir para control de la hemorragia o para revascularizar un miembro isquémico. Las lesiones del plexo con lesión vascular asociada, se caracterizan porque, con mucha frecuencia, se presentan con una parálisis más extensa de la que corresponde a las raíces dañadas en los hallazgos quirúrgicos.18 Esto se debe a que se produce una compresión del plexo por un gran hematoma, un pseudoaneurisma expansivo o una fistula arteriovenosa que provoca una parálisis progresiva en los nervios adyacentes. Estos casos pueden mejorar mucho si se realiza una neurolisis de todo el plexo con descompresión o evacuación del hematoma y se debe hacer precozmente, antes de que se instaure la fibrosis.9 El tratamiento ideal de la lesión nerviosa asociada a lesión vascular es la reparación vascular y nerviosa simultánea. Esto permite una disección adecuada de las lesiones, permite una reparación termino-terminal o con injertos cortos y se acorta el tiempo de recuperación del paciente. Si se realiza la reparación secundaria de los nervios tras la cirugía vascular inicial, la disección es muy complicada por la fibrosis existente y corremos el riesgo de lesionar el injerto vascular. En situaciones de extrema urgencia a veces no es posible contar con la presencia de un cirujano del plexo braquial e incluso de un cirujano vascular, en estos casos es mejor realizar un control de la hemorragia y una estabilización del paciente y mandarlo a un centro especializado en el tratamiento de este tipo de lesiones. Siempre se debe realizar reparación vascular para evitar la fibrosis isquémica y la gangrena del miembro. Para la reparación arterial se deben utilizar injertos venosos invertidos de vena safena magna y se deben evitar las prótesis vasculares, especialmente en los pacientes jóvenes en los que se espera mayor recuperación funcional. Las prótesis no se adaptan a los cambios de calibre en los puntos de unión y pueden producir fugas pequeñas o grandes hemorragias que aumentan la fibrosis alrededor de los troncos y se pueden producir obstrucciones al cruzar una zona de tanta movilidad como es el hombro.11,56 Las lesiones las venas subclavia y axilar deben de ser reparadas antes que la arteria con injertos cortos de vena safena magna.56
Las luxaciones glenohumerales con traumatismo de baja energía pueden ser la causa de lesión nerviosa por compresión o estiramiento y exigen una reducción urgente bajo anestesia general evitando maniobras que puedan lesionar más los nervios afectados o interpuestos. En las lesiones esqueléticas con lesión nerviosa y vascular simultánea a veces hay que realizar una estabilización ósea inmediata para descomprimir y permitir la reparación de las estructuras vasculonerviosas. Las fracturas humerales, codo o antebrazo ipsilaterales deben ser intervenidas para evitar contracturas e inestabilidades, para permitir los exámenes necesarios y una rehabilitación precoz y para evitar la evolución a pseudoartrosis ya que la denervación produce una pérdida de la cubierta estabilizante de las partes blandas proporcionada por las contracciones activas de los músculos.19 Según Birch (2001) hay que distinguir entre las lesiones de baja energía asociadas a fractura o dislocación del hombro de las verdaderas lesiones infraclaviculares producidas por traumatismos de alta energía con lesión múltiple de troncos nerviosos con lesiones esqueléticas asociadas y lesiones vasculares. Estas se producen generalmente detrás del músculo pectoral menor que actúa como una guillotina del paquete neurovascular causando secciones de los troncos secundarios del plexo e incluso de los vasos subclavio-axilares.12 Estas lesiones exigen además de la estabilización o reducción esquelética una exploración del plexo infraclavicular y una reparación nerviosa y si procede vascular.
INDICACIONES DE CIRUGÍA TEMPRANA EN LESIONES AGUDAS.
Ya comentamos al principio del capítulo las ventajas de realizar la cirugía tan pronto como sea posible, es decir cuando la situación del paciente lo permita y exista un equipo con experiencia en la reparación de estas lesiones. Idealmente la cirugía es más sencilla en los primeros 7 días desde el accidente aunque consideramos cirugía temprana en los tres primeras semanas.
La existencia de avulsiones radiculares o arrancamientos preganglionares implica lesiones irrecuperables si se dejan evolucionar. Aunque las avulsiones pueden afectar a todo el plexo, los tejidos que soportan las raíces inferiores (C8, T1) al foramen vertebral son más débiles que las raíces superiores (C5, C6 y C7) y por lo tanto las hace más vulnerables a la tracción. Para recuperar la función perdida de la raíz avulsionada podemos recurrir a reimplantaciones medulares radiculares y a transferencias nerviosas hacia ciertas funciones esenciales de la parte distal del plexo avulsionado. La primera reimplantación medular de raíces avulsionadas fue realizada por George Bonney en 1977 en un paciente con avulsión de las cinco raíces, a las 48 horas del accidente, con sutura directa, sin evidencias de recuperación,9 posteriormente Carlstedt ha demostrado cierta recuperación motora después de reimplantaciones radiculares con injerto interpuesto en monos23 y en humanos,24 aunque cierta regeneración es posible se necesitan mayores investigaciones en este campo. Las transferencias nerviosas pueden ser intraplexuales o extraplexuales y ambas se basan en la utilización de nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. Neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación o una lesión axonal. De los nervios del propio plexo disponibles, se puede utilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Low en 1903, los muñones proximales de otras raíces no avulsionadas (neurotización intraplexual)51,62,63 pero deben realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenómeno de dispersión axonal (Figura 2). También se ha recurrido a verdaderas transferencias intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar,16 subescapular para el axilar o para el torácico largo, nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular,65 parte del nervio mediano para el musculocutáneo52 y la popular utilización de parte del nervio cubital para el nervio motor del músculo bíceps braquial introducida por Oberlin.68,71 Los nervios donantes extraplexales del mismo lado son el accesorio del espinal descrita por Tuttle en 1913,3,48,51,62 los intercostales,29,51,52,62 el frénico,29,46 ramas motoras del plexo cervical e hipogloso16 (Figura 3). Pero también se están utilizando nervios contralaterales como la raíz C728,29,45,78 o la rama anterior del pectoral.42 Cuanto más precoz se realicen las transferencias nerviosas más posibilidades de alcanzar la neurotización al músculo o músculos más distales y mejor es el pronóstico. Por tanto, si se sospecha la existencia de avulsiones con los signos clínicos y las pruebas complementarias de imagen y electroneurofisiológicas se debe intervenir tan pronto como sea posible.
Las lesiones completas del plexo braquial con parálisis de todas las raíces son las más frecuentes del plexo braquial constituyendo el 75% de las lesiones traumáticas del adulto.64 La experiencia ha demostrado que las parálisis completas del plexo braquial implican un amplio espectro de lesiones graves con rupturas y avulsiones y en ocasiones a 2 niveles (15%) de las que no se espera mejoría si se dejan evolucionar espontáneamente.9,36,64 Las ventajas de una intervención precoz son, una exposición más fácil, una rápida identificación de las lesiones irrecuperables como rupturas y avulsiones y una realización de injertos interpuestos y transferencias nerviosas tempranas cuando el potencial de crecimiento de los nervios es mayor. La desventaja es que una demora de la cirugía de unos tres meses permite observar la mejoría de las lesiones potencialmente recuperables y por tanto candidatas exclusivamente a una neurolisis. Las ventajas claramente compensan este inconveniente y existe actualmente consenso mundial en intervenir estas lesiones precozmente. A la hora de establecer prioridades de las funciones a recuperar se deben valorar cuales son las más importantes y el potencial de recuperación y se debe tratar de neurotizar funciones específicas, sobre todo en el adulto, evitando la dispersión de las fibras. En el adulto el hombro es la función más importante que se puede recuperar junto con la flexión del codo.36 Otras prioridades son, por ese orden, la sensibilidad en el territorio del mediano, la extensión de la muñeca y la flexión de los dedos. En el niño sin embargo la función de la mano es el punto primordial porque su uso es la que va a llevar al desarrollo de todo el miembro. En avulsiones totales en el adulto algunos autores han propuesto la realización de una doble transferencia de músculo libre vascularizado utilizando ambos gracilis de forma precoz.28,32,33,34
Las lesiones del plexo braquial del adulto con lesión vascular a veces nos llegan pasados unos días desde el accidente sin ningún compromiso isquémico y buenos pulsos distales debido a circulación colateral (Figura 4). Aunque la parálisis sea parcial, si coexiste una lesion vascular no isquémica hay que realizar una exploración quirúrgica tan pronto como sea posible. En primer lugar porque es necesario realizar siempre la reparación vascular para mantener la troficidad muscular necesaria para la regeneración nerviosa. Y en segundo lugar es imperativa una exploración temprana de los nervios ya que una lesión vascular implica siempre la asociación de ruptura o avulsión de los nervios menos elásticos.
Las lesiones aisladas infraclaviculares del nervio supraescapular, axilar y musculocutáneo son frecuentes y de buen pronóstico si el paciente es joven y la reparación se realiza precozmente. En estos casos de lesión nerviosa localizada las pruebas electroneurofisiológicas (electromiografía, electroneurografía) nos orientan con fiabilidad de la importancia de la lesión. En los casos en que existan potenciales de denervación y bloqueo de la conducción axonal en los músculos inervados por estos nervios a las tres semanas del traumatismo, la lesión es severa y no es necesario demorar la reparación. Por tanto en estos casos está indicada la exploración quirúrgica temprana.
INDICACIONES CIRUGÍA DIFERIDA.
Llamamos cirugía diferida a la que se realiza a partir de los tres meses de la lesión. Durante este periodo se evalúa al paciente, se le realizan todas las pruebas complementarias necesarias y se espera a que las lesiones menos graves grados I, II y III de Sunderland (Tabla 1) puedan recuperar. El ejemplo más frecuente en nuestro medio donde esta actitud es más conveniente son las lesiones parciales del plexo braquial. Estas lesiones son menos graves y presentan una amplia gama de lesiones muchas de ellas potencialmente recuperables. Si a los tres meses no se obtiene recuperación de la parálisis de los músculos más proximales en estas lesiones incompletas se debe realizar una exploración del plexo. Otra indicación de cirugía de las afectaciones parciales es la recuperación de la parálisis en segmentos distales sin mejoría en los segmentos proximales. Esto indica lesión más severa de las primeras raíces que, por otra parte, tienen más potencial de recuperación y por lo tanto mejor pronóstico si se realiza una reparación. Las parálisis disociativas, es decir con afectación motora pero sin déficit sensitivo, aunque afecten a todos los músculos del brazo, se incluyen en este grupo de lesiones incompletas en donde la evolución es uno de los pilares del diagnóstico y por lo tanto se aconseja una observación de tres meses para comprobar su progresión. En todas las lesiones parciales en que exista una progresión favorable con mejoría escalonada de proximal a distal se deben de dejar evolucionar no siendo precisa la exploración.
Otro supuesto donde esta actitud es imperativa son las lesiones por arma de fuego con proyectiles de alta velocidad no complicada donde gran parte de la parálisis es originada por la onda de choque y solo en una mínima parte del plexo se originan verdaderas secciones nerviosas. La observación de la evolución de los primeros 3 meses nos permite conocer y delimitar la existencia de lesiones severas (grados IV y V de Sunderland).
En la parálisis obstétrica la evolución juega un papel esencial aunque la exploración clínica es complicada por la difícil valoración del balance muscular en el neonato.17,30 La mayoría de las parálisis obstétricas tienen un buen pronóstico y entre el 80% y el 90 % recuperan espontáneamente debido a que muchas lesiones son leves y a la gran capacidad de regeneración de los tejidos en las primeras semanas de vida.47 Sin embargo queda un pequeño grupo de niños que si se los deja evolucionar espontáneamente van a tener una función del miembro muy pobre.27,73,82,83 Existen controversias de cuando indicar la cirugía en los casos en que la progresión no sea buena (Figura 5). Los estudios de Gilbert (1991) y los de Boome (1988) demuestran que si en los bebes de 3 meses de vida se observa inicio de la recuperación del deltoides o del biceps, el resultado funcional final va a ser normal o bueno. Si la recuperación de estos músculos comienza después de los 3 meses, los resultados son muy pobres y aleatorios, y sin embargo si a estos pacientes se los interviene precozmente, se mejoran los resultados.6,17,39,40,41,83 Como la valoración del deltoides a veces es dificultosa, Gilbert establece el biceps como músculo guía para la indicación del tratamiento quirúrgico y si a los 3 meses el niño no se observa contracción de este músculo realiza una exploración quirúrgica.39,40,41 Otros autores como Clarke 1995 realizan un test más complejo dando números a cada función y dando especial importancia a la extensión de la mano.30 Aunque se han generado críticas por su simplificación, la utilización del simple test del bíceps a los 3 meses es de fácil aplicación y reproducible. Los 3 meses de edad es un momento idóneo para intervenir a los niños debido a que es un periodo seguro para la realización de una anestesia general en un lactante,31 se da el suficiente tiempo para evaluar las lesiones recuperables, el niño ha alcanzado suficiente tamaño y es un momento idóneo para tomar decisiones por el cirujano y la aceptación por parte de los padres. En niños más mayores, los padres pueden no entender la pérdida de función que se ha producido y pueden renunciar a que sean intervenidos, por otro lado las decisiones son mucho más difícil para el cirujano. La existencia de signos de avulsión radicular como el síndrome de Horner en parálisis totales27 y la parálisis frénica5 o la presentación podálica10,14,38 en parálisis superiores también se asocian a un mal pronóstico y deben ser intervenidos a los 3 meses si no existe recuperación de la mano en las parálisis totales o no existe contracción del bíceps en las parálisis inferiores. La existencia de imágenes sugerentes de avulsión radicular en mieloCT o mieloRMN nos van a orientar en el mismo sentido. Sin embargo, los resultados del EMG en el paciente obstétrico difieren de los resultados en el adulto y su utilización como indicador predictivo de la evolución no esta del todo definida. En los pacientes obstétricos, se puede encontrar un electromiograma normal o cerca de la normalidad en niños con lesiones muy severas e incluso con múltiples avulsiones. Existe por lo tanto una discordancia en la visión del paciente por parte del cirujano y el neurofisiólogo, este último ofrece una visión demasiado optimista de la gravedad.77,81 Sin embargo la comparación del patrón electromiográfico y de la amplitud de la mezcla de potenciales de acción nerviosa (NAP) con respecto al lado sano pueden ofrecer una información adicional sobre el pronóstico de la lesión. Una reducción significativa del tamaño (amplitud menor del 50% del brazo contralateral) o ausencia del NAP se considera una lesión grave con un pronóstico malo y por lo tanto necesita exploración quirúrgica.13,77
Por último, a veces se observan lesiones del plexo en personas mayores por un traumatismo de baja energía, y se pueden acompañar de una luxación glenohumeral o una fractura de extremidad proximal de húmero, son generalmente de buen pronóstico y es imperativa la observación de la evolución clínica donde se suele percibir una mejoría importante en los 3 primeros meses de la lesión y suelen ser de buen pronóstico. Como ya mencionamos no hay que confundir este cuadro con lesiones infraclaviculares graves producidas por una violenta hiperextensión del hombro con lesiones severas a nivel de los cordones por detrás del pectoral menor y en general asociadas a lesiones esqueléticas y vasculares.
INDICACIONES DE CIRUGÍA TARDÍA.
En muchas ocasiones los pacientes llegan a la consulta pasados varios meses de producirse la lesión. La experiencia nos demuestra que los resultados son mucho peores cuando la exploración y reparación nerviosa se realiza después de los 6 meses.2,3,61,79 No obstante esta es posible realizarla hasta el año de producirse la lesión pero estos pobres resultados han llevado a muchos cirujanos a recomendar la transferencias de músculo libre vascularizado inervados por intercostales o accesorio del espinal en las lesiones completas donde exista una demora superior a los 9 meses.54 Después del año los resultados son inferiores y es mejor plantear una cirugía de secuelas basada fundamentalmente en las transferencias tendinosas para recuperar funciones esenciales del brazo paralizado como es la abducción del hombro, flexión del codo o la extensión de la muñeca.9,57 Otras intervenciones consisten en tenodesis, artrodesis (Figura 6) o liberación de contracturas. A veces después de la cirugía nerviosa es necesario recurrir a este tipo de cirugía con el mismo objetivo. El control voluntario del hombro después de la cirugía nerviosa se consigue a los 12 meses pero la flexión del codo a veces lleva más de 18 meses. Según Narakas (1982), la cronología de la secuencia de recuperación muscular y sensitiva, si todo va bién, después de una transferencia de nervios intercostales al nervio musculocutáneo es la siguiente: a los 6 meses se observan contracciones simples del bíceps sincrónicas con la tos o la respiración profunda, y la electromiografía muestra una respuesta de baja amplitud en las unidades motoras; a los 8 meses se pueden registrar contraciones voluntarias y actividad espontánea sincrónica con la respiración normal y durante la tos o la respiración profunda se puede ver el primer vestigio de flexión del codo; a los 10 meses el paciente puede ser capaz de flexionar 90º pero se fatiga rapidamente y las contracciones involuntarias con la respiración van desapareciendo, al mismo tiempo aparece una sensación de protección en el territorio proximal del nervio musculocutáneo pero referido a la axila o al pecho; entre los 12 y 14 meses aumenta la fuerza y la sensación se extiende por la parte lateral del antebrazo, y entre los 18 y los 24 meses aumenta la fuerza y la sensación de protección (térmica, nocicectiva y de presión), permaneciendo abolida la extereoceptiva.65 Cuando se ha realizado reparación de las raíces inferiores (C7, C8 y T1) la neurotización de los músculos del antebrazo puede llevar 36 meses y más de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la mano. Se han constatado mejorías más tardías pero estos periodos pueden servir de referencia para si existe un estancamiento de la recuperación plantear las transferencias tendinosas correspondientes. Cuando no existen músculos para transferir solo se puede recurrir a los a transplantes de uno o varios músculos libres (Figura 7).28,34,43 Otras opciones de tratamiento son las osteotomías desrotadoras, artrodesis, tenodesis y liberación de contracturas. La cirugía generalmente se debe plantear desde distal a proximal para evitar que una artrodesis de hombro o una contractura en flexión del codo impidan colocar la mano en la posición adecuada para la intervención de la mano. Pero cuando se espera mayor recuperación de la mano se puede plantear la cirugía del hombro o el codo. Generalmente hay que esperar hasta que haya terminado la recuperación nerviosa del segmento que se va a intervenir excepto en la cirugía profilactica. La recuperación de una función esencial como es la extensión de la muñeca, se puede plantear precozmente, si existen músculos transferibles, aunque exista un potencial de recuperación. En los niños la recuperación después de la realización de injertos nerviosos comienza a los 7 meses de la intervención y se considera que a los 24 meses se alcanza el máximo de reinervación compatible con la recuperación útil de la función muscular. Luego continua una mejoría debido al proceso de aprendizaje central hasta más allá de los 3 años. La cirugía paliativa también está indicada en la parálisis obstétrica en fase de secuelas y esta debe plantearse en este último periodo entre los 2 y 3 años de vida del niño.6,39,49,53,73,82,83
Las lesiones de las raíces C8-T1 o de Déjerine Klumpke suponen un 3% de las supraclaviculares en el adulto.64 Se producen por tracción hacia arriba del brazo originando casi siempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1 no recuperable. Las neurotizaciones en estas dos raíces o del tronco primario inferior no han dado ningún resultado en el adulto y los injertos, en las raras lesiones postganglionares, solo se realizan con el propósito de conseguir una escasa sensibilidad de protección y mitigar el dolor. La escasa recuperación funcional de la musculatura inervada por estas raíces se puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran dispersión de las fibras y por que los músculos que inervan son de pequeño tamaño y de una función muy compleja cuya recuperación solo es posible en el niño. Por esta razón, no se espera mejoría de las lesiones preganglionares aisladas de las raíces inferiores y la cirugía se plantea para paliar las secuelas. El objetivo es conseguir cierta función en la mano con la flexión y extensión de los dedos y oposición del pulgar y no es necesario demorarla. En nuestra experiencia los mejores resultados los hemos obtenido con la realización de una reconstrucción en 2 tiempos: una fase extensora con artrodesis de articulación trapecio-metacarpiana en oposición, transferencia de BR a ECD y EPL con o sin tenodesis de Lasso y una fase flexora con transferencia de ECRL a FDP y transferencia de PT a FPL (Figura 8). En los casos en que no existan suficientes motores posibles para su transferencia local, con extensores de muñeca débiles, se han propuesto alternativas como la neurotización selectiva precoz de la rama epitroclear del nervio mediano mediante el ramo motor del músculo braquial anterior1 o la transferencia de músculo gracilis libre vascularizado para motorizar FDP usando o bien intercostales o la raíz C7 contralateral.26
Después de la aplicación de radioterapia y más frecuentemente después de cáncer de mama se puede producir fibrosis del plexo braquial que origina parálisis y dolor severo. Este problema hay que diferenciarlo de una recurrencia tumoral o metástasis para lo cual son útiles la RMN y los estudios electroneurofisiológicos. La cirugía está indicada en los casos de dolor severo, pérdida de función rápidamente progresiva y en los casos de diagnóstico incierto para descartar afectación tumoral.9 La técnica de elección es la neurolisis selectiva completada con el aporte de tejido vascularizado como un músculo dorsal ancho vascularizado9 o el transplante libre de omentum.20 Los resultados funcionales son pobres y como mucho pueden detener la progresión de la parálisis pero puede ser efectivo para el control del dolor.
El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difícil tratamiento. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciación de las células de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la médula espinal. La amputación no debe considerarse nunca para resolver el dolor al ser este de origen central3,75 y por otra parte desaparece o disminuye, en la mayoría de los pacientes, hasta un nivel soportable en los tres primeros años.84 El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes como la carbamacepina, la gabapentina o el ácido valproico. Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea pero es muy resistente al tratamiento.9,84 Se ha demostrado el efecto beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y transferencias,66 basándonos en esto la reconstrucción del plexo también se ha utilizado para aliviar o mitigar el dolor en fase tardía.7,8 En los casos más refractarios al tratamiento está indicado el procedimento neuroquirúrgico de Nashold consistente en la termocoagulación de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.67 Este procedimiento ha demostrado su efectividad pero no está exento de complicaciones,21,67 y debe reservarse a los casos incontrolables por las medidas anteriores y que no han tenido la mejoría espontánea después de los 3 años o incluso hayan empeorado.9,21,84
Dr. Antonio García López.
Cirujano Ortopédico y traumatólogo
INTRODUCCIÓN.
En las formas más leves de lesión nerviosa, grados I, II de Sunderland (Tabla 1) la recuperación espontánea es completa y la cirugía puede no ofrecer ningún beneficio. En los grados II la recuperación es más lenta que en el grado I. En las lesiones grado III la recuperación espontánea es incompleta pero los resultados pueden ser funcionales sin cirugía. Sin embargo todas estas lesiones recuperables se pueden convertir en irrecuperables si no se elimina la causa como en situaciones constrictivas o compresivas debido a la fibrosis, hematomas, lesiones esqueléticas, callo óseo, etc. Si concurren estas circunstancias la eliminación del factor compresivo con la realización de una neurolisis pueden mejorar los resultados. En las lesiones más graves, grado IV y V de Sunderland y avulsiones radiculares no son capaces de regenerar de forma espontánea y por lo tanto su exploración con reparación o transferencias nerviosas va a mejorar la recuperación (Figura 1). Es por tanto prioritario, en las lesiones del plexo braquial, conocer el tipo de lesión anatomopatológica y la causa de la misma para establecer la indicación quirúrgica. Este diagnóstico patológico no solo incluye la severidad de la lesión neurológica (grado de Seddom o Sunderland) sino también la extensión de las lesiones (número de raíces y nervios afectados) y la localización (preganglionares, o postganglionares).
En las lesiones abiertas la exploración quirúrgica primaria nos permite identificar por observación directa los nervios seccionados o lesionados y por tanto establecer un diagnóstico anatomopatológico. Sin embargo, en nuestro medio, la mayoría de las lesiones son cerradas y por lo tanto el diagnóstico es más difícil. El examen clínico del paciente tanto de la función motora como sensitiva junto con las pruebas complementarias, analizadas en el capítulo primero, nos orientan de forma aproximada sobre el tipo de lesión. En ocasiones es necesario esperar la evolución clínica que nos puede ayudar a reconocer las lesiones menos severas cuya recuperación progresiva es la norma. En las lesiones cerradas el diagnóstico exacto del tipo del lesión es, por tanto complejo, y a menudo se establece definitivamente una vez que se realiza la exploración quirúrgica con observación directa de los nervios y pruebas complementarias intraoperatorias.22, 37, 55,72
Una vez que establecemos el diagnóstico de presunción anatomopatológico e indicamos la cirugía porque las lesiones son irrecuperables tenemos que saber cual es el momento idóneo para realizarla. Entre las ventajas de la reparación temprana se puede evidenciar la ganancia del tiempo de recuperación ya que cuanto más precoz sea la reparación antes se iniciará la regeneración nerviosa. Por otra parte los resultados de las series publicadas han demostrado ser mejores si la cirugía se realiza en los 6 primeros meses después de la lesión.2,4,61,79 La experiencia nos demuestra que con la cirugía precoz, la disección es mucho más rápida y más fácil de realizar, permite evaluar las lesiones antes de que la fibrosis se extienda, y antes de que se retraigan los muñones, y por lo tanto los injertos necesarios son mas cortos. Las lesiones que más se benefician de una reparación inmediata son las secciones parciales de un único nervio porque se pueden determinar claramente cuales son los fascículos lesionados y hacer una reparación selectiva. Si se dejan evolucionar, la fibrosis se extiende y engloba los fascículos intactos siendo su identificación mucho más difícil. Por otro lado de la cirugía tardía permite dar tiempo para la recuperación de las lesiones menos graves. De esta manera si se observa una mejoría progresiva se debe establecer un nuevo periodo de observación y si no existe recuperación se debe realizar una exploración y le reparación de las lesiones irrecuperables. Es por lo tanto decisivo el delimitar los casos que se pueden beneficiar de un periodo de observación y que este periodo guarde equilibrio no originando una demora que empeore los resultados. También es fundamental hacer un registro exhaustivo de la exploración tanto al inicio como durante la evolución. Se ha establecido inicialmente un periodo de observación de tres meses para los casos en que exista posibilidades de recuperación espontánea. Sin embargo en los casos que se sospeche lesiones irrecuperables deben ser intervenidos tan pronto como la situación del paciente lo permita.
Existen algunas circunstancias en estos pacientes que retrasan la cirugía y por lo tanto empeoran los resultados. En primer lugar es una patología que se suele acompañar de graves lesiones asociadas tanto relacionadas con el plexo (vasculares, óseas, medulares) como traumatismos craneoencefálicos, viscerales (abdominales o torácica) u otras lesiones esqueléticas. El tratamiento inicial de las lesiones más graves que comprometen la vida, y posteriormente el tratamiento de otras lesiones esqueléticas de más accesible manejo en cualquier centro, deja en segundo plano la afectación del plexo braquial que a menudo permanecen olvidadas hasta que el paciente se recupera de las otras lesiones. Por otra parte la estructura del plexo braquial es muy compleja, requiere un abordaje quirúrgico muy amplio y de gran dificultad técnica y precisa de conocimiento de técnicas microquirúrgicas, experiencia en cirugía nerviosa y la disposición de equipos experimentados en el diagnóstico intraoperatorio electrofisiológico con estudios de potenciales evocados para comprobar la conexión de los muñones radiculares a la médula y estudios de conducción nerviosa para conocer si existen fibras funcionantes atravesando un neuroma.22,37,55,60,77,80 A veces es necesario recurrir a estudios anatomopatológicos intraoperatorios para localizar los axones motores de los sensitivos50 y para reconocer la calidad del tejido nervioso en el lugar de la reparación y, por lo tanto, determinar el nivel apropiado del injerto44 e incluso al examen endoscópico para una valoración macroscópica de las raíces dentro del canal medular.59 Todo esto origina que muchas lesiones irrecuperables sin cirugía evolucionen sin darles la oportunidad de la reconstrucción microquirúrgica o bien este procedimiento quirúrgico quede incompleto. Esto elimina la única oportunidad que tiene el afectado de conseguir una mejoría y perpetúa la creencia de muchos médicos que las lesiones del plexo braquial van mal haga lo que se haga.
Debido a que las lesiones anatomopatológicas son muy variadas y su tratamiento también depende de la causa de la lesión, edad del paciente, lesiones asociadas y del momento en que nos enfrentemos con esta patología, las indicaciones deben estar muy claras y localizadas en el tiempo. El conocimiento de la cronología en las indicaciones quirúrgicas de estas lesiones permite abordar esta patología de la forma más precoz posible no demorando más allá de lo necesario la recuperación y mejorando los resultados. El propósito de este capítulo es actualizar las indicaciones de cómo afrontar estas lesiones, si precisan de una reparación quirúrgica y cuando es el momento ideal de intervenir basándonos en nuestra experiencia y la revisión de la literatura (Tabla 2).
INDICACIONES DE CIRUGÍA INMEDIATA.
LESIONES PENETRANTES.
Existen circunstancias donde las lesiones traumáticas del plexo precisan de una intervención de extrema urgencia. Se trata de las lesiones penetrantes por arma blanca o arma de fuego con lesión vascular (arteria carótida, yugular, vasos subclavios o axilares), lesiones esofágicas, traquéales o de la cúpula torácica. Estas lesiones precisan de una intervención urgente de estas estructuras que comprometen la vida del paciente. Las secciones nerviosas por este mecanismo son postganglionares. Si son por herida incisa o punzante (cuchillo) o incisocontusa (machete) la reparación nerviosa epineural termino-terminal puede ser posible cuando se interviene de forma urgente. Sin embargo no es aconsejable realizarla en el plexo supraclavicular porque existe una incidencia muy elevada de dehiscencia de sutura nerviosa en los primeros días del postoperatorio con los movimientos de lateralización de la cabeza y por la existencia de necrosis o fibrosis intraneural en los extremos que precisa de una adecuada resección de los tejidos dañados.9,18,35 En todas las lesiones supraclaviculares se deben utilizar injertos, la longitud de los mismos se calcula midiendo el defecto creado con la colocación de la cabeza y el hombro en distracción. Se puede considerar la reparación termino-terminal directa en las lesiones infraclaviculares, si no existe defecto y si no queda ninguna tensión de la sutura inmovilizando el brazo pegado al cuerpo durante 6 semanas. Si no se dispone de experiencia en este tipo de reparaciones o la situación del paciente no lo permite se puede diferir la reparación nerviosa pero, preferentemente, no más de 2 o 3 días para evitar la formación de tejido cicatricial y la retracción de los extremos nerviosos. Si se marcan los cabos nerviosos debe ser con los tejidos adyacentes evitando todo tipo de traumatismo del tejido nervioso que nos obligue a la utilización de injertos más largos.
En las lesiones por arma de fuego con parálisis nerviosa se deben de intervenir de urgencias si existe una lesión asociada que comprometa la vida del paciente (esofágica, traqueal, vascular) y aprovechar para evaluar y reparar si la situación clínica lo permite y existe un equipo quirúrgico con experiencia disponible. Las lesiones nerviosas por arma de fuego dependen de la masa y sobre todo de la velocidad del proyectil. Las heridas por proyectil de alta velocidad originan lesiones en todas los nervios cercanos al trayecto de la bala debido a la onda de choque periférica que deforma las estructuras periféricas y originan un amplio abanico de lesiones nerviosas muchas de ellas de buen pronóstico. En ocasiones es necesario realizar una estabilización ósea urgente de clavícula, humero proximal o escápula, sin embargo la lesión nerviosa en los proyectiles de alta velocidad es aconsejable dejarla evolucionar y esperar la recuperación durante un periodo de tres meses. Por el contrario, los proyectiles de baja velocidad solo originan lesión en los nervios sobre los que impactan directamente y por lo tanto se puede plantear una cirugía precoz para reparar estos nervios divididos.
LESIONES CERRADAS.
Las lesiones del plexo braquial por tracción del adulto con frecuencia se acompañan de lesiones vasculares en el segmento subclavio-axilar. Estas se asocian en un 15% de las lesiones supraclaviculares siendo más frecuentes en los plexos infraclaviculares (entre el 25-30%).9,11 La lesión vascular puede originar situaciones urgentes en las que es preciso intervenir para control de la hemorragia o para revascularizar un miembro isquémico. Las lesiones del plexo con lesión vascular asociada, se caracterizan porque, con mucha frecuencia, se presentan con una parálisis más extensa de la que corresponde a las raíces dañadas en los hallazgos quirúrgicos.18 Esto se debe a que se produce una compresión del plexo por un gran hematoma, un pseudoaneurisma expansivo o una fistula arteriovenosa que provoca una parálisis progresiva en los nervios adyacentes. Estos casos pueden mejorar mucho si se realiza una neurolisis de todo el plexo con descompresión o evacuación del hematoma y se debe hacer precozmente, antes de que se instaure la fibrosis.9 El tratamiento ideal de la lesión nerviosa asociada a lesión vascular es la reparación vascular y nerviosa simultánea. Esto permite una disección adecuada de las lesiones, permite una reparación termino-terminal o con injertos cortos y se acorta el tiempo de recuperación del paciente. Si se realiza la reparación secundaria de los nervios tras la cirugía vascular inicial, la disección es muy complicada por la fibrosis existente y corremos el riesgo de lesionar el injerto vascular. En situaciones de extrema urgencia a veces no es posible contar con la presencia de un cirujano del plexo braquial e incluso de un cirujano vascular, en estos casos es mejor realizar un control de la hemorragia y una estabilización del paciente y mandarlo a un centro especializado en el tratamiento de este tipo de lesiones. Siempre se debe realizar reparación vascular para evitar la fibrosis isquémica y la gangrena del miembro. Para la reparación arterial se deben utilizar injertos venosos invertidos de vena safena magna y se deben evitar las prótesis vasculares, especialmente en los pacientes jóvenes en los que se espera mayor recuperación funcional. Las prótesis no se adaptan a los cambios de calibre en los puntos de unión y pueden producir fugas pequeñas o grandes hemorragias que aumentan la fibrosis alrededor de los troncos y se pueden producir obstrucciones al cruzar una zona de tanta movilidad como es el hombro.11,56 Las lesiones las venas subclavia y axilar deben de ser reparadas antes que la arteria con injertos cortos de vena safena magna.56
Las luxaciones glenohumerales con traumatismo de baja energía pueden ser la causa de lesión nerviosa por compresión o estiramiento y exigen una reducción urgente bajo anestesia general evitando maniobras que puedan lesionar más los nervios afectados o interpuestos. En las lesiones esqueléticas con lesión nerviosa y vascular simultánea a veces hay que realizar una estabilización ósea inmediata para descomprimir y permitir la reparación de las estructuras vasculonerviosas. Las fracturas humerales, codo o antebrazo ipsilaterales deben ser intervenidas para evitar contracturas e inestabilidades, para permitir los exámenes necesarios y una rehabilitación precoz y para evitar la evolución a pseudoartrosis ya que la denervación produce una pérdida de la cubierta estabilizante de las partes blandas proporcionada por las contracciones activas de los músculos.19 Según Birch (2001) hay que distinguir entre las lesiones de baja energía asociadas a fractura o dislocación del hombro de las verdaderas lesiones infraclaviculares producidas por traumatismos de alta energía con lesión múltiple de troncos nerviosos con lesiones esqueléticas asociadas y lesiones vasculares. Estas se producen generalmente detrás del músculo pectoral menor que actúa como una guillotina del paquete neurovascular causando secciones de los troncos secundarios del plexo e incluso de los vasos subclavio-axilares.12 Estas lesiones exigen además de la estabilización o reducción esquelética una exploración del plexo infraclavicular y una reparación nerviosa y si procede vascular.
INDICACIONES DE CIRUGÍA TEMPRANA EN LESIONES AGUDAS.
Ya comentamos al principio del capítulo las ventajas de realizar la cirugía tan pronto como sea posible, es decir cuando la situación del paciente lo permita y exista un equipo con experiencia en la reparación de estas lesiones. Idealmente la cirugía es más sencilla en los primeros 7 días desde el accidente aunque consideramos cirugía temprana en los tres primeras semanas.
La existencia de avulsiones radiculares o arrancamientos preganglionares implica lesiones irrecuperables si se dejan evolucionar. Aunque las avulsiones pueden afectar a todo el plexo, los tejidos que soportan las raíces inferiores (C8, T1) al foramen vertebral son más débiles que las raíces superiores (C5, C6 y C7) y por lo tanto las hace más vulnerables a la tracción. Para recuperar la función perdida de la raíz avulsionada podemos recurrir a reimplantaciones medulares radiculares y a transferencias nerviosas hacia ciertas funciones esenciales de la parte distal del plexo avulsionado. La primera reimplantación medular de raíces avulsionadas fue realizada por George Bonney en 1977 en un paciente con avulsión de las cinco raíces, a las 48 horas del accidente, con sutura directa, sin evidencias de recuperación,9 posteriormente Carlstedt ha demostrado cierta recuperación motora después de reimplantaciones radiculares con injerto interpuesto en monos23 y en humanos,24 aunque cierta regeneración es posible se necesitan mayores investigaciones en este campo. Las transferencias nerviosas pueden ser intraplexuales o extraplexuales y ambas se basan en la utilización de nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. Neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación o una lesión axonal. De los nervios del propio plexo disponibles, se puede utilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Low en 1903, los muñones proximales de otras raíces no avulsionadas (neurotización intraplexual)51,62,63 pero deben realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenómeno de dispersión axonal (Figura 2). También se ha recurrido a verdaderas transferencias intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar,16 subescapular para el axilar o para el torácico largo, nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular,65 parte del nervio mediano para el musculocutáneo52 y la popular utilización de parte del nervio cubital para el nervio motor del músculo bíceps braquial introducida por Oberlin.68,71 Los nervios donantes extraplexales del mismo lado son el accesorio del espinal descrita por Tuttle en 1913,3,48,51,62 los intercostales,29,51,52,62 el frénico,29,46 ramas motoras del plexo cervical e hipogloso16 (Figura 3). Pero también se están utilizando nervios contralaterales como la raíz C728,29,45,78 o la rama anterior del pectoral.42 Cuanto más precoz se realicen las transferencias nerviosas más posibilidades de alcanzar la neurotización al músculo o músculos más distales y mejor es el pronóstico. Por tanto, si se sospecha la existencia de avulsiones con los signos clínicos y las pruebas complementarias de imagen y electroneurofisiológicas se debe intervenir tan pronto como sea posible.
Las lesiones completas del plexo braquial con parálisis de todas las raíces son las más frecuentes del plexo braquial constituyendo el 75% de las lesiones traumáticas del adulto.64 La experiencia ha demostrado que las parálisis completas del plexo braquial implican un amplio espectro de lesiones graves con rupturas y avulsiones y en ocasiones a 2 niveles (15%) de las que no se espera mejoría si se dejan evolucionar espontáneamente.9,36,64 Las ventajas de una intervención precoz son, una exposición más fácil, una rápida identificación de las lesiones irrecuperables como rupturas y avulsiones y una realización de injertos interpuestos y transferencias nerviosas tempranas cuando el potencial de crecimiento de los nervios es mayor. La desventaja es que una demora de la cirugía de unos tres meses permite observar la mejoría de las lesiones potencialmente recuperables y por tanto candidatas exclusivamente a una neurolisis. Las ventajas claramente compensan este inconveniente y existe actualmente consenso mundial en intervenir estas lesiones precozmente. A la hora de establecer prioridades de las funciones a recuperar se deben valorar cuales son las más importantes y el potencial de recuperación y se debe tratar de neurotizar funciones específicas, sobre todo en el adulto, evitando la dispersión de las fibras. En el adulto el hombro es la función más importante que se puede recuperar junto con la flexión del codo.36 Otras prioridades son, por ese orden, la sensibilidad en el territorio del mediano, la extensión de la muñeca y la flexión de los dedos. En el niño sin embargo la función de la mano es el punto primordial porque su uso es la que va a llevar al desarrollo de todo el miembro. En avulsiones totales en el adulto algunos autores han propuesto la realización de una doble transferencia de músculo libre vascularizado utilizando ambos gracilis de forma precoz.28,32,33,34
Las lesiones del plexo braquial del adulto con lesión vascular a veces nos llegan pasados unos días desde el accidente sin ningún compromiso isquémico y buenos pulsos distales debido a circulación colateral (Figura 4). Aunque la parálisis sea parcial, si coexiste una lesion vascular no isquémica hay que realizar una exploración quirúrgica tan pronto como sea posible. En primer lugar porque es necesario realizar siempre la reparación vascular para mantener la troficidad muscular necesaria para la regeneración nerviosa. Y en segundo lugar es imperativa una exploración temprana de los nervios ya que una lesión vascular implica siempre la asociación de ruptura o avulsión de los nervios menos elásticos.
Las lesiones aisladas infraclaviculares del nervio supraescapular, axilar y musculocutáneo son frecuentes y de buen pronóstico si el paciente es joven y la reparación se realiza precozmente. En estos casos de lesión nerviosa localizada las pruebas electroneurofisiológicas (electromiografía, electroneurografía) nos orientan con fiabilidad de la importancia de la lesión. En los casos en que existan potenciales de denervación y bloqueo de la conducción axonal en los músculos inervados por estos nervios a las tres semanas del traumatismo, la lesión es severa y no es necesario demorar la reparación. Por tanto en estos casos está indicada la exploración quirúrgica temprana.
INDICACIONES CIRUGÍA DIFERIDA.
Llamamos cirugía diferida a la que se realiza a partir de los tres meses de la lesión. Durante este periodo se evalúa al paciente, se le realizan todas las pruebas complementarias necesarias y se espera a que las lesiones menos graves grados I, II y III de Sunderland (Tabla 1) puedan recuperar. El ejemplo más frecuente en nuestro medio donde esta actitud es más conveniente son las lesiones parciales del plexo braquial. Estas lesiones son menos graves y presentan una amplia gama de lesiones muchas de ellas potencialmente recuperables. Si a los tres meses no se obtiene recuperación de la parálisis de los músculos más proximales en estas lesiones incompletas se debe realizar una exploración del plexo. Otra indicación de cirugía de las afectaciones parciales es la recuperación de la parálisis en segmentos distales sin mejoría en los segmentos proximales. Esto indica lesión más severa de las primeras raíces que, por otra parte, tienen más potencial de recuperación y por lo tanto mejor pronóstico si se realiza una reparación. Las parálisis disociativas, es decir con afectación motora pero sin déficit sensitivo, aunque afecten a todos los músculos del brazo, se incluyen en este grupo de lesiones incompletas en donde la evolución es uno de los pilares del diagnóstico y por lo tanto se aconseja una observación de tres meses para comprobar su progresión. En todas las lesiones parciales en que exista una progresión favorable con mejoría escalonada de proximal a distal se deben de dejar evolucionar no siendo precisa la exploración.
Otro supuesto donde esta actitud es imperativa son las lesiones por arma de fuego con proyectiles de alta velocidad no complicada donde gran parte de la parálisis es originada por la onda de choque y solo en una mínima parte del plexo se originan verdaderas secciones nerviosas. La observación de la evolución de los primeros 3 meses nos permite conocer y delimitar la existencia de lesiones severas (grados IV y V de Sunderland).
En la parálisis obstétrica la evolución juega un papel esencial aunque la exploración clínica es complicada por la difícil valoración del balance muscular en el neonato.17,30 La mayoría de las parálisis obstétricas tienen un buen pronóstico y entre el 80% y el 90 % recuperan espontáneamente debido a que muchas lesiones son leves y a la gran capacidad de regeneración de los tejidos en las primeras semanas de vida.47 Sin embargo queda un pequeño grupo de niños que si se los deja evolucionar espontáneamente van a tener una función del miembro muy pobre.27,73,82,83 Existen controversias de cuando indicar la cirugía en los casos en que la progresión no sea buena (Figura 5). Los estudios de Gilbert (1991) y los de Boome (1988) demuestran que si en los bebes de 3 meses de vida se observa inicio de la recuperación del deltoides o del biceps, el resultado funcional final va a ser normal o bueno. Si la recuperación de estos músculos comienza después de los 3 meses, los resultados son muy pobres y aleatorios, y sin embargo si a estos pacientes se los interviene precozmente, se mejoran los resultados.6,17,39,40,41,83 Como la valoración del deltoides a veces es dificultosa, Gilbert establece el biceps como músculo guía para la indicación del tratamiento quirúrgico y si a los 3 meses el niño no se observa contracción de este músculo realiza una exploración quirúrgica.39,40,41 Otros autores como Clarke 1995 realizan un test más complejo dando números a cada función y dando especial importancia a la extensión de la mano.30 Aunque se han generado críticas por su simplificación, la utilización del simple test del bíceps a los 3 meses es de fácil aplicación y reproducible. Los 3 meses de edad es un momento idóneo para intervenir a los niños debido a que es un periodo seguro para la realización de una anestesia general en un lactante,31 se da el suficiente tiempo para evaluar las lesiones recuperables, el niño ha alcanzado suficiente tamaño y es un momento idóneo para tomar decisiones por el cirujano y la aceptación por parte de los padres. En niños más mayores, los padres pueden no entender la pérdida de función que se ha producido y pueden renunciar a que sean intervenidos, por otro lado las decisiones son mucho más difícil para el cirujano. La existencia de signos de avulsión radicular como el síndrome de Horner en parálisis totales27 y la parálisis frénica5 o la presentación podálica10,14,38 en parálisis superiores también se asocian a un mal pronóstico y deben ser intervenidos a los 3 meses si no existe recuperación de la mano en las parálisis totales o no existe contracción del bíceps en las parálisis inferiores. La existencia de imágenes sugerentes de avulsión radicular en mieloCT o mieloRMN nos van a orientar en el mismo sentido. Sin embargo, los resultados del EMG en el paciente obstétrico difieren de los resultados en el adulto y su utilización como indicador predictivo de la evolución no esta del todo definida. En los pacientes obstétricos, se puede encontrar un electromiograma normal o cerca de la normalidad en niños con lesiones muy severas e incluso con múltiples avulsiones. Existe por lo tanto una discordancia en la visión del paciente por parte del cirujano y el neurofisiólogo, este último ofrece una visión demasiado optimista de la gravedad.77,81 Sin embargo la comparación del patrón electromiográfico y de la amplitud de la mezcla de potenciales de acción nerviosa (NAP) con respecto al lado sano pueden ofrecer una información adicional sobre el pronóstico de la lesión. Una reducción significativa del tamaño (amplitud menor del 50% del brazo contralateral) o ausencia del NAP se considera una lesión grave con un pronóstico malo y por lo tanto necesita exploración quirúrgica.13,77
Por último, a veces se observan lesiones del plexo en personas mayores por un traumatismo de baja energía, y se pueden acompañar de una luxación glenohumeral o una fractura de extremidad proximal de húmero, son generalmente de buen pronóstico y es imperativa la observación de la evolución clínica donde se suele percibir una mejoría importante en los 3 primeros meses de la lesión y suelen ser de buen pronóstico. Como ya mencionamos no hay que confundir este cuadro con lesiones infraclaviculares graves producidas por una violenta hiperextensión del hombro con lesiones severas a nivel de los cordones por detrás del pectoral menor y en general asociadas a lesiones esqueléticas y vasculares.
INDICACIONES DE CIRUGÍA TARDÍA.
En muchas ocasiones los pacientes llegan a la consulta pasados varios meses de producirse la lesión. La experiencia nos demuestra que los resultados son mucho peores cuando la exploración y reparación nerviosa se realiza después de los 6 meses.2,3,61,79 No obstante esta es posible realizarla hasta el año de producirse la lesión pero estos pobres resultados han llevado a muchos cirujanos a recomendar la transferencias de músculo libre vascularizado inervados por intercostales o accesorio del espinal en las lesiones completas donde exista una demora superior a los 9 meses.54 Después del año los resultados son inferiores y es mejor plantear una cirugía de secuelas basada fundamentalmente en las transferencias tendinosas para recuperar funciones esenciales del brazo paralizado como es la abducción del hombro, flexión del codo o la extensión de la muñeca.9,57 Otras intervenciones consisten en tenodesis, artrodesis (Figura 6) o liberación de contracturas. A veces después de la cirugía nerviosa es necesario recurrir a este tipo de cirugía con el mismo objetivo. El control voluntario del hombro después de la cirugía nerviosa se consigue a los 12 meses pero la flexión del codo a veces lleva más de 18 meses. Según Narakas (1982), la cronología de la secuencia de recuperación muscular y sensitiva, si todo va bién, después de una transferencia de nervios intercostales al nervio musculocutáneo es la siguiente: a los 6 meses se observan contracciones simples del bíceps sincrónicas con la tos o la respiración profunda, y la electromiografía muestra una respuesta de baja amplitud en las unidades motoras; a los 8 meses se pueden registrar contraciones voluntarias y actividad espontánea sincrónica con la respiración normal y durante la tos o la respiración profunda se puede ver el primer vestigio de flexión del codo; a los 10 meses el paciente puede ser capaz de flexionar 90º pero se fatiga rapidamente y las contracciones involuntarias con la respiración van desapareciendo, al mismo tiempo aparece una sensación de protección en el territorio proximal del nervio musculocutáneo pero referido a la axila o al pecho; entre los 12 y 14 meses aumenta la fuerza y la sensación se extiende por la parte lateral del antebrazo, y entre los 18 y los 24 meses aumenta la fuerza y la sensación de protección (térmica, nocicectiva y de presión), permaneciendo abolida la extereoceptiva.65 Cuando se ha realizado reparación de las raíces inferiores (C7, C8 y T1) la neurotización de los músculos del antebrazo puede llevar 36 meses y más de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la mano. Se han constatado mejorías más tardías pero estos periodos pueden servir de referencia para si existe un estancamiento de la recuperación plantear las transferencias tendinosas correspondientes. Cuando no existen músculos para transferir solo se puede recurrir a los a transplantes de uno o varios músculos libres (Figura 7).28,34,43 Otras opciones de tratamiento son las osteotomías desrotadoras, artrodesis, tenodesis y liberación de contracturas. La cirugía generalmente se debe plantear desde distal a proximal para evitar que una artrodesis de hombro o una contractura en flexión del codo impidan colocar la mano en la posición adecuada para la intervención de la mano. Pero cuando se espera mayor recuperación de la mano se puede plantear la cirugía del hombro o el codo. Generalmente hay que esperar hasta que haya terminado la recuperación nerviosa del segmento que se va a intervenir excepto en la cirugía profilactica. La recuperación de una función esencial como es la extensión de la muñeca, se puede plantear precozmente, si existen músculos transferibles, aunque exista un potencial de recuperación. En los niños la recuperación después de la realización de injertos nerviosos comienza a los 7 meses de la intervención y se considera que a los 24 meses se alcanza el máximo de reinervación compatible con la recuperación útil de la función muscular. Luego continua una mejoría debido al proceso de aprendizaje central hasta más allá de los 3 años. La cirugía paliativa también está indicada en la parálisis obstétrica en fase de secuelas y esta debe plantearse en este último periodo entre los 2 y 3 años de vida del niño.6,39,49,53,73,82,83
Las lesiones de las raíces C8-T1 o de Déjerine Klumpke suponen un 3% de las supraclaviculares en el adulto.64 Se producen por tracción hacia arriba del brazo originando casi siempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1 no recuperable. Las neurotizaciones en estas dos raíces o del tronco primario inferior no han dado ningún resultado en el adulto y los injertos, en las raras lesiones postganglionares, solo se realizan con el propósito de conseguir una escasa sensibilidad de protección y mitigar el dolor. La escasa recuperación funcional de la musculatura inervada por estas raíces se puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran dispersión de las fibras y por que los músculos que inervan son de pequeño tamaño y de una función muy compleja cuya recuperación solo es posible en el niño. Por esta razón, no se espera mejoría de las lesiones preganglionares aisladas de las raíces inferiores y la cirugía se plantea para paliar las secuelas. El objetivo es conseguir cierta función en la mano con la flexión y extensión de los dedos y oposición del pulgar y no es necesario demorarla. En nuestra experiencia los mejores resultados los hemos obtenido con la realización de una reconstrucción en 2 tiempos: una fase extensora con artrodesis de articulación trapecio-metacarpiana en oposición, transferencia de BR a ECD y EPL con o sin tenodesis de Lasso y una fase flexora con transferencia de ECRL a FDP y transferencia de PT a FPL (Figura 8). En los casos en que no existan suficientes motores posibles para su transferencia local, con extensores de muñeca débiles, se han propuesto alternativas como la neurotización selectiva precoz de la rama epitroclear del nervio mediano mediante el ramo motor del músculo braquial anterior1 o la transferencia de músculo gracilis libre vascularizado para motorizar FDP usando o bien intercostales o la raíz C7 contralateral.26
Después de la aplicación de radioterapia y más frecuentemente después de cáncer de mama se puede producir fibrosis del plexo braquial que origina parálisis y dolor severo. Este problema hay que diferenciarlo de una recurrencia tumoral o metástasis para lo cual son útiles la RMN y los estudios electroneurofisiológicos. La cirugía está indicada en los casos de dolor severo, pérdida de función rápidamente progresiva y en los casos de diagnóstico incierto para descartar afectación tumoral.9 La técnica de elección es la neurolisis selectiva completada con el aporte de tejido vascularizado como un músculo dorsal ancho vascularizado9 o el transplante libre de omentum.20 Los resultados funcionales son pobres y como mucho pueden detener la progresión de la parálisis pero puede ser efectivo para el control del dolor.
El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difícil tratamiento. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciación de las células de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la médula espinal. La amputación no debe considerarse nunca para resolver el dolor al ser este de origen central3,75 y por otra parte desaparece o disminuye, en la mayoría de los pacientes, hasta un nivel soportable en los tres primeros años.84 El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes como la carbamacepina, la gabapentina o el ácido valproico. Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea pero es muy resistente al tratamiento.9,84 Se ha demostrado el efecto beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y transferencias,66 basándonos en esto la reconstrucción del plexo también se ha utilizado para aliviar o mitigar el dolor en fase tardía.7,8 En los casos más refractarios al tratamiento está indicado el procedimento neuroquirúrgico de Nashold consistente en la termocoagulación de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.67 Este procedimiento ha demostrado su efectividad pero no está exento de complicaciones,21,67 y debe reservarse a los casos incontrolables por las medidas anteriores y que no han tenido la mejoría espontánea después de los 3 años o incluso hayan empeorado.9,21,84
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